授 权 委 托 书

　　　　　　　　　　　 人民法院：

　　　　你院受理的　　　　　　　　　　　　　　与我

　　一案，依照法律规定，特委托

　　（性别：　　　　　年龄：　　　工作单位：

　　　职业：　　　　　住址：　　　　　　　　　　　　　　　）为我的诉讼代理人。

　　　　　　委托事项和权限如下：

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受委托人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日